Куда всё запихать, чтобы было красиво.
В человеческом организме существует несколько «слоёв», где пластический хирург может сформировать подходящий карман для установки импланта.
- Под железистой тканью. Самый поверхностный вариант. Если пациент очень худой, а железистой ткани мало – спрятать контуры импланта и придать груди «естественный вид» будет не просто.
- Под фасцией большой грудной мышцы. Фасция — это такая перепонка из соединительной ткани, покрывающая саму мышцу. Представьте себе дольку апельсина: вот белая плёночка на поверхности покрывает дольку точно так же, как фасция покрывает мышцу.
- Гибридный вариант – верхний край под большой грудной мышцей, а нижний под железистой тканью. Так как большая грудная мышца широко начинается на грудине, а потом, направляясь к плечу, сужается, то часть имплантов, так или иначе, «выглядывает» из-под мышцы.
- Полностью под мышцей. Pectoralis major – большая грудная мышца, в честь неё и прозвали карман субпекторальным.
Выбор конкретного уровня опять же зависит от многих факторов, как например: асимметрии груди, положения молочных желёз, выраженности мышц и подкожного жира, характеристик кожи, эстетических ожиданий ну и прочих особенностей конкретного пациента.
Да и путей по формированию этих карманов несколько. Пройдёмся от простого к сложному.
Субмаммарная складка
Место, где вечно давят косточки лифчика – называется субмаммарной или инфрамаммарной складкой.
Врачи давно заметили – если делать разрезы по естественным, уже существующим складкам организма, то следы от оперативного вмешательства будет легче спрятать.
Но опытные пластические хирурги знают ещё и то, что при увеличении груди кожа начнёт смещаться, а следовательно, и послеоперационный рубец уползёт прямо на молочную железу, разрушая всю эстетику. Поэтому разрез делается несколько ниже. В зависимости от типа и размера импланта меняется и величина разреза, но обычно он не более 6 см. Через такой небольшой доступ хирург может добраться до любого «этажа» грудной клетки, но самым поверхностным будет поджелезистый карман. Важно избежать контакта импланта с кожей: в сальных железах или в протоках сосков могут оказаться недобитые антисептиком бактерии, которые обломают потом всю малину. Поэтому хирурги используют за время операции несколько перчаток, а тело пациента заклеивается специальной стерильной плёнкой.
Саму процедуру делают стремительно, касаться импланта никому кроме хирурга нельзя. Да и растворами антибиотика всё поливают несколько раз – всё во избежание воздушно-капельного заражения имплантата.
После установки импланта, операционный стол приводят в почти вертикальное положение – для того, чтобы ещё раз убедится в полученном результате и избежать возможной скрытой асимметрии, которая может быть незаметной в горизонтальном положении. Если хирурга всё устроило – раны послойно ушивают, закрывают повязками. А сверху одевают специальное поддерживающее белье, которое придётся носить 4-6 недель. Пока мягкие ткани не заживут достаточным образом – именно компрессионное бельё будет удерживать импланты в правильной ориентации и предохранять от смещения.
Пример 1.
33-летняя женщина, перед операцией и через 2 года после операции. Из-за небольшого размера самих молочных желёз, оперирующим хирургом было принято решение об установке имплантов из когезивного силиконового геля с анатомическим профилем через субмаммарную складку в поджелезистый карман.
Удалось достичь приятной полноты в нижнем полюсе груди без чрезмерной наполненности верхнего полюса. Рубцы эстетично спрятались в складках. Возможность непосредственно сформировать грудь с помощью импланта, позволяет добиться стабильных эстетических результатов для самых разных типов пациентов.
Но лучше всего импланты анатомической формы проявляют себя у пациентов с псевдоптозом (состояние, при котором большая часть молочной железы располагается ниже, а ареолярно-сосковый комплекс – выше субмаммарной складки). А ещё существует и истинный птоз (состояние, когда грудь отвисает, и сосок начинает своё неспешное путешествие на нижний полюс груди). Но чем сто раз услышать лучше один раз увидеть.
Пример 2.
47-летняя женщина перед операцией и через 3 месяца после операции. Выполнена установка имплантов из когезивного геля с анатомическим профилем через субмаммарную складку в поджелезистый карман.
Учитывая наличие псевдоптоза, расположив большую часть имплантата в нижнем полюсе груди, мы получаем увеличение объема непосредственно там, где это необходимо больше всего, создавая очень естественное и эстетичное заполнение нижнего полюса.
Если пациент очень худой и с минимальным объёмом тканей молочной железы, то из субмаммарной складки можно успешно сформировать субпекторальный или гибридный вариант кармана.
В таком случае мышца, совместно с остальными мягкими тканями замаскирует контуры имплантата, и позволит создать более аппетитные формы груди.
В целом ход операции похож, однако теперь хирургу требуется уделить дополнительное внимание остановке крови из кровеносных сосудов, которыми так богаты наши мышцы, и сохранению нервов. Особенно важным является четвёртый межреберный сосудисто-нервный пучок – именно он отвечает за первичную чувствительную иннервацию соска и ареолы.
Существуют и специальные устройства для упрощения установки импланта. Одно из них – воронка Келлера. Представляет из себя, по факту, увеличенный в размере стерильный кондитерский мешок, внутри которого находится имплант и немного смазки. Носик мешка помещается в сформированный карман, входное отверстие закручивается и с помощью выталкивающего движения имплант выскакивает сразу на своё место! Просто и без дополнительных касаний руками хирурга.
Есть, всё-таки, нечто кулинарное во всей теме маммопластики.
В конце, очень важно послойно закрыть рану, и подшить грудную железу обратно к грудной стенке. Иначе при работе мышц может быть явственно виден двойной нижний контур груди (от самой железы и от импланта) – так называемая «пузырьковая деформация».
Таким же образом можно установить и имплант с наполнителем в виде солевого раствора. Только разрез будем делать поменьше – ведь пустой «конверт» протеза можно будет свернуть в виде сигары (предварительно прикрепив к нему «порт-систему») и заполнить уже непосредственно после расположения в сформированном мышечном или гибридном кармане.
Пример 1.
30-летняя женщина с птозом 1 степени. Фото перед операцией и через 1 год после операции.
Целью было умеренно увеличить грудь до объёма чашки С. Операция выполнена через субмаммарную складку с использованием имплантов, наполненных физиологический раствором, и субпекторальной установкой. На итоговых фото сохраняется приятная полнота верхнего полюса и естественный наклон контура груди от верхней части и к низу. Рубцы снова успешно спрятались в складке, а не выползли на нижний полюс груди.
Пример 2.
34-летняя матерь двоих детей с постлактационной инволюцией молочных желёз – грудь заметно потеряла в наполненности, появился птоз.
Операция выполнена через субмаммарную складку с использованием имплантов, наполненных физиологическим раствором, с установкой в субпекторальный карман.
На итоговых фото видна одна из особенностей субпекторального кармана. Так как большая грудная мышца жёстко прикрепляется к грудине, то сформировать устойчивое декольте не всегда возможно. В данном случае грудь так и осталась широко расставленной. Подфасциальный подход мог-бы исправить ситуацию, но от такого расположения имплантов женщина сознательно отказалась.
Собственно, подфасциальное (оно же субфасциальное) расположение имплантов создаёт нам ряд преимуществ. Это и уже упомянутая возможность формирования выраженной зоны декольте, и сниженное воздействие на грудную мышцу позволяет лучше сохранить функции плечевого пояса (что может быть особенно важно для спортсменов и бодибилдеров). Как правило ещё и сама процедура требует меньше времени, по сравнению с созданием субпекторального кармана.
Операция происходит по уже описанному выше принципу, но с маленьким отличием. После разреза хирург кожи хирург требуется дополнительно расслоить поверхностную фасцию большой грудной мышцы и отделить её от тканей самой мышцы.
Помните, я говорил про апельсины? А вы тоже любите снимать с долек «фасцию»?
Пример 1.
25-летняя нерожавшая женщина. Основная цель – усилить выраженность декольте.
Операция выполнена через субмаммарную складку с использованием имплантов, наполненных когезивным гелем, и установкой в субфасциальный карман.
Пациентка значительно физически активна, и была очень обеспокоена возможными движениями импланта во время тренировки. Субфасциальная аугментация позволила достичь её целей более надёжно чем субпекторальный подход.
Пример 2.
30-летняя нерожавшая женщина с 2-3 степенью птоза груди. Основная цель – увеличить грудь и декольте.
Операция выполнена через субмаммарную складку с использованием имплантов, наполненных когезивным гелем, и установкой в субфасциальный карман
Несмотря на наличие птоза, была непреклонна в своём желании: «Никаких заметных рубцов на груди». Субфасциальная аугментация позволила улучшить наполненность декольте и несколько скорректировать птоз.
Трансаксиллярный доступ
В попытке спрятать зону послеоперационного рубца подальше от видимых частей груди врачи присмотрелись… к подмышкам. Несмотря на то, что первая аугментационная маммопластика из трансаксиллярного доступа была выполнена в 1976, долгое время этот подход был мало распространён. Основной проблемой являлась «слепота» врача во время операции – все манипуляции доктор вынужден был проводить на ощупь, настороженно прислушиваясь к своим внутренним ощущениям и поведению операционных инструментов в ране. Ведь в случае повреждения сосуда возникало кровотечение, которое тяжело было устранить без дополнительных разрезов.
Однако, с развитием эндоскопических аппаратов, ситуация кардинально поменялась. Теперь у врача в руках было многофункциональное устройство: снабжённое удобной оптикой, ярким световодом и электрическим коагулятором (специальный медицинский «электрический нож», который позволяет как рассекать мягкие ткани, так и «запаивать» повреждённые сосуды, останавливая кровотечение).
Кроме того, использование эндоскопа совместно с «пустыми» имплантами, подготовленными к заполнению физиологическим раствором, позволяет уменьшить длину разреза до смешных 2,5-3 сантиметров! А свойства кожи в подмышке, оказывают благоприятное воздействие на конечный результат- некрасивых келоидных рубцов в этой зоне практически не бывает. Если очень захотеть, то с помощью воронки Келлера можно и гелевый имплант запихнуть. Но в таком случае разрезать подмышку придётся посильнее.
Наиболее удобно из трансаксиллярного доступа формировать именно субпекторальный карман – ведь эндоскоп практически сразу утыкается в большую грудную мышцу. Теоретически можно попробовать установить имплант и на другой «уровень» грудной стенки, но на практике это больше напоминает переборку двигателя автомобиля через выхлопную трубу. Долго, ненадёжно и вообще не понятно зачем это нужно.
В некоторых случаях, если планируется резкое увеличение груди сразу на несколько размеров, хирургу приходится немножко подсечь грудную мышцу, иначе большой имплант уместить не получится.
После того как карман сформирован – наступает время подготовить имплант. К «конверту» подключают порт-систему с клапаном. Затем всё это дело аккуратненько сворачивают в трубочку и располагают на расчётном месте, оставляя сам порт для подключения шприца «на улице».
Как уже говорилось, такие системы позволяют очень тонко поиграть с объёмом и исправить некоторую разницу в размере молочных желёз. Но вот серьезные асимметрии корректировать из трансаксиллярного доступа не выйдет – потребуются другие методики.
После нагнетания в имплант необходимого количества физиологического раствора хирург ещё раз проверяет ориентировку изделия и отсутствие нерасправившихся складок на поверхности.
Симметрию взаиморасположения имплантов контролируют в горизонтальной и вертикальной плоскостях, для этого, опять же, современный операционный стол имеет возможность «вертикализировать» пациента во время наркоза при помощи электромоторов.
После установки имплантов «трубочки» будут выдернуты и отверстия клапанов дополнительно загерметизированы специальными заглушками.
Затем раны послойно ушиваются, укрываются асептическими повязками, а грудь фиксируется компрессионным бельём.
В принципе, послеоперационный уход очень похож для всех видов операционных доступов.
И больше даже зависит не от конкретного подхода, а от наполнителя в импланте. Некоторые хирурги считают, что гелевые импланты должны обязательно находится в максимальном покое, а вот наполненные «физиком» изделия следует слегка массировать.
Однако данный вопрос продолжает изучаться и единой концепции до сих пор не выработано.
Пример 1.
26-летняя нерожавшая женщина обратилась за трансаксиллярной аугментацией с имплантами заполненными физиологическим раствором.
Основная цель – увеличить объём чашки до 4 размера.
Хотя она была отличным кандидатом для субмаммарного доступа, ведущим желанием пациентки было отсутствие шрамов на груди.
Через 6 месяцев после операции можно оценить естественную форму и приятную симметрию.
Периареолярный доступ
Другая философия маскировки шрамов – это постараться расположить шрам не в складке, а на естественной границе разных тканей и с помощью цвета снизить его заметность.
Но располагая разрез по периметру ареолы мы помимо преимуществ данного подхода, сталкиваемся и с выраженными недостатками. Как правило — это значительное влияние на чувствительность сосков, а частота капсулярных контрактур несколько выше из-за высокого риска загрязнения бактериями из сосковых протоков. Эти два обстоятельства снизили популярность периареолярного доступа в последние годы.
Итак, если представить циферблат вместо соска, то разрез начинается с 3 и продолжается до 9 часов, проходя вдоль нижнего края ареолы. Если немного ошибиться и разрез будет расположен внутри ареолы, то существует большой риск получить хорошо заметные рубцы после полного заживления. А эти белёсые рубцы внутри пигментированного соска сделают очевидным для любого наблюдателя факт маммопластики и снизят эстетический результат от операции.
Кстати, есть ошибочное мнение, что такой доступ может оказать негативное влияние на лактацию. На самом деле это не так, при строгом соблюдении техники операции грудное вскармливание не запрещено после любого вида аугментационной маммопластики, в том числе и при периареолярном доступе.
Глубина расположения импланта может быть любой, однако самой удобной плоскостью, из-за анатомических особенностей, вновь оказывается зона субпекторального кармана.
Пример 1.
21-летняя пациентка с некоторым сужением основания груди и выступающими ареолами.
Вид до и через 1 год после операции
Выполнено субпекторальное периареолярное увеличение груди с использованием симметричных силиконовых гелевых имплантов.
Во время операции потребовалось некоторая коррекция железистой ткани нижнего полюса груди чтобы рассечь спайки и уменьшить выступание ареолы.