Уроки кройки и шитья

Чем зашивают человека 

Шовный материал в хирургии — отдельная Вселенная. Чтобы понимать, как она зародилась, придется немного стряхнуть пыль с истории.

Испокон веков более рукастые умельцы резали других, менее ловких и хворающих страдальцев, а затем сшивали их обратно. И чтобы впредь ничего из них не вываливалось наружу, а ткани держались прочно, приходилось использовать материал для сцепления. Первое время древние цивилизации пытались создавать шовный материал из говна и палок — словом, из всего того, что было у них под рукой: льна, растительных волокон, шерсти животных, волос, сухожилий и даже челюстей каких-то особенных черных муравьев. Первые письменные упоминания об использовании подобных материалов для наложения швов датируются аж 2-ым тысячелетием до нашей эры. Затем наши предки открыли для себя мир нитей, которая подарила сама мать-природа: кетгут, шелк и хлопок. Так, в 175 году уже нашей эры Гален впервые описал кетгут (вообще-то «кетгат» — cat gut, с английского — «кишка кошки», кек) — первый из известных рассасывающихся шовных материалов. В середине XIX века Джозеф Листер описал методы стерилизации кетгутовых нитей, и с тех пор они прочно вошли в хирургическую практику и пользовались спросом вплоть до 1930-х годов. Потом, в 1924 году немецкие химики Герман (Willi Herrmann) и Хёнель (Wolfram Haehnel) впервые получили поливиниловый спирт, и началась эра “синтЕтики”.

В 30-40х- годах появились капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир), а затем и более хитровыдуманные материалы — полипропилен и политетрафторэтилен. В 1968 году на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся “шовник” на основе полимера гликолевой кислоты Dexon, а в 1972 году его усовершенствованный брат — Викрил (Vicryl). В 1980 году в хирургический обиход вошли монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы Максон (Maxon) и ПДС (PDS), в 1991 году — Полисорб (тру шовник, а не песочек в банке, который рекламируют известные блогеры), а после — Биосин и Монокрил. И вот мы здесь. С кучей разных ниток и иголок пытаемся разобраться, что из этого всего лучше.

Как вы уже наверное догадались, шовный материал — это скорее про нитки. Но чтобы пропихнуть нитку через любую ткань, пускай даже человеческую, нужна иголка. Пока звучит логично, согласны? Но ведь не любая нитка и не любая иголка подойдут для таких целей. Отсюда вопрос:

Каким должен быть идеальный “шовник”?

По мере появления разнообразного шовного материала, к нему формировались и требования. Так, современные хирургические нити должныИсточник: Gusman D. N. Suture materials and techniques //Lower Extremity Soft Tissue & Cutaneous Plastic Surgery E-Book. – 2012.

• быть прочными, но не слишком: то есть, обладать адекватными эластическими свойствами и при этом крепко удерживать ткани

• быть надежными при завязывании минимального количества узлов. Чем меньше узловСамый ненадежный и в то же время важный компонент любого шва — это узел. Он должен крепко держаться и не изнашиваться, а для этого должен быть завязан минимум 3-мя 'бросками' с концом нити не менее 3 мм., тем меньше реакция воспаления. Profit!

• быть инертными, то есть не оказывать никакого токсического, аллергического, канцерогенного или тератогенного действия на ткани организма. В идеале, на шовный материал не должно быть никакой реакции со стороны как прошиваемых, так и здоровых тканей

• быть легко управляемыми. Это значит, что нити должны быть мягкими и эластичными настолько, чтобы ими было удобно манипулировать с помощью рук. Эффект “памяти нитиэто способность нити запоминать деформации от упаковки после её извлечения и растяжения. Швы с 'хорошей' памятью, более неподатливы, что может приводить к развязыванию узлов и несостоятельности шва” должен быть сведен на нет, а коэффициент тренияМожно вынести в виде сноски пояснение: коэффициент трения - это то, насколько легко шовный материал проходит через ткань. Он отражает количество травм, которые наносит шов конкретным тканям. Выходит, чем выше коэффициент трения, тем выше травматичность — минимальным.

• быть бактериорезистентными. В противном случае материал должен легко поддаваться стерилизации, не теряя при этом своих исходных свойств.

• легко удаляться или рассасываться без повреждения прошитых ранее тканей. Способность к биодеградации — жирный плюс для шовного материала. Это когда продукты распада нити встраиваются в метаболические процессы организма, не нанося ему никакого вреда.
• быть универсальными (но это в идеале)
• и стоить недорого (ну это совсем фантазии)

Как бы нам того ни хотелось, но идеального “шовника” не существует. Зато есть определенные свойства и характеристики, на которые мы обращаем внимание при выборе шовного материала в конкретной ситуации. Сейчас вам о них и поведаем.

Свойства и характеристики шовного материала

Начнем с того, что шовник можно классифицировать по нескольким параметрам.

1. Происхождение материала, из которого изготавливаются нити. Они бывают:

• природные органические 
• природные неорганические
• полимерные искусственные и синтетические

Справедливости ради: сейчас в почете синтетические, поскольку натуральные волокна типа кошачьих кишок (мы про кетгут, помните, да?) шелка или льна, вызывают более выраженную реакцию воспаления в тканях, в отличие от своих искусственных собратьев.

2. По структуре нити бывают:

• монофиламентные — те, что состоят из единого цельного волокна с гладкой и ровной поверхностью. Например, Монокрил, Моносил, Биосин, Пролен, Максон, Сутрон, ПДС II.
• полифиламентные — состоят из нескольких нитей: они могут быть кручеными (на игле верчёными, лол), плетеными или комплексными — это когда плетеную нить пропитывают полимерным материалом, чтобы снизить “пилящий эффект”. Ты узнаешь их по именам: Викрил, Полисорб, Терилен, Ти-крон, etc.

Какая круче?

Ну смотрите: монофиламентные нити прочные, они легче проходят через ткани и в меньшей степени подвергаются инфицированию. У полифиламентных крученых или плетеных нитей поверхностью неровная. Отсюда следует их нежелательный “эффект пилы”: ткани в месте прокола больше повреждаются, легче кровоточат и чаще воспаляются. Чтобы этого избежать, умные ребята придумали покрывать полифиламенты специальным полимерным покрытием, что позволило придать им желаемые монофиламентные свойства. Вот и вся разница. Хотя подождите-ка, есть у полифиламентных нитей еще один нюанс — так называемый фитильный эффект, а у некоторых еще и “капиллярность”. Дело в том, что между волокнами плетеной и крученой нити есть микропустоты — идеальные укрытия для бактерий. Попадая в ткани, эти “промежутки” пропитываются тканевой жидкостью и могут проводить её по всей длине. Если в ткани есть воспаление, вероятность, что нить тоже может нагноиться и вызвать системное воспаление, даже несмотря на антибиотикопрофилактику, есть, и она ненулевая. И снова: если покрыть плетеный шовник тефлоном, силиконом или парафином, капиллярность может уменьшиться. 

Все натуральные шовные материалы плетеные. Они состоят из чужеродных организму белков, которые неизбежно запускают иммунный ответ, что в перспективе ведет к бОльшей реактивности тканей, проблемам с заживлением ран и риску рубцевания.

3. По способности к биодеградации: 

Шовный материал делят на рассасывающийся и нерассасывающийся. Их отличие между собой лишь в том, нужно ли через какое-то время снимать швы механическим путем или можно смело оставлять их разлагаться в недрах бренного тела, не ожидая неприятностей.

Швы считаются рассасывающимися, если они теряют 50% своей прочности в течение 60 дней. В то время как нерассасывающиеся материалы остаются прочными гораздо дольше. Чтобы окончательно ввести нас всех в заблуждение, выделили еще условно рассасывающиеся нити (те, что рассасываются, но делают это долго: в течение 2-5 лет). 

Важно понимать, что нитки, изготовленные из различных материалов, теряют свою прочность с неодинаковой скоростью, в зависимости от типа ткани, для восстановления которой они предназначены. Современные синтетические материалы разрушаются более последовательно и предсказуемо, чем те, что изготовлены из натуральных белков.

Использовать нерассасывающийся шовник имеет смысл в тех местах, где требуется долговременная фиксация тканей: например, чтобы зашить фасции или сухожилия или зафиксировать штуки, которые сами зажить не смогут: протезы сердечных клапанов или сосудистые трансплантаты. Чаще всего синтетические нерассасывающиеся нитки используют для наложения кожных швов, снять которые в послеоперационном периоде не составит никакого труда. 

Поясняем за размеры

Прочность шовника на растяжение — то есть, способность материала удерживать натяжение с обоих концов без разрушения прямо пропорциональна диаметру или толщине нити. У хирургов есть правило: в любой непонятной ситуации используй наименьший диаметр, необходимый для соединения краев раны без избыточного натяжения. Минимизируй повреждение тканей, реакцию воспаления и дискомфорт со стороны пациента. 

Система описания размеров швов на первый взгляд может показаться какой-то лютой дичью, но мы постараемся объяснить понятно.

Исторически шовные материалы выпускались в размерах 1-7, где 1 был 0,4 мм в диаметре, а 7 – 0,9 мм. По сегодняшним меркам они были слишком толстыми и тяжеловесными. Затем был разработан более тонкий шов, диаметром 0,35 мм, прагматично обозначенный как 0 размер.

По мере разработки новых, еще более тонких материалов, к их размеру добавлялось больше нулей для обозначения меньших диаметров, в результате чего получались размеры от 2-0 (или “00”) до 5-0 (или “00000”) и, в конечном счете, почти невидимые 12-0. По непонятной никому причине многие производители и хирурги решили избегать дефисов и вместо них писать размеры шва как 2/0 или 5/0.

Запомнить: чем больше нулей, тем тоньше нить!

Иглы и девайсы

Фух, с нитками мы вроде как разобрались, можно теперь переходить к иголкам.

Современные иглы создают из сплавов нержавеющей стали, и состоят они из трех частей:

1. узкое острие или кончик иглы — прокалывает ткань
2. более широкий корпус или тело иглы, который захватывается иглодержателем 
3. ушко, из которого, собственно, торчит нитка

Ушко иглы может быть открытым типа “ласточкин хвост”, а может быть атравматичным. В отличие от домашнего рукоделия, где порой подолгу приходится тыкаться ниткой в игольное ушко, умные производители атравматичных игл все сделали за вас: просто создали иглу с УЖЕ вставленной ниткой на конце, и проблема решена. Так ткани меньше травмируются, а хирург меньше страдает. Главный минус такой иглы — она одноразовая. 

Иглы для наложения швов бывают сотен разных размеров и форм. Основными соображениями при выборе подходящей иглы для конкретной задачи являются форма иглы и тип наконечника.

Выбор формы зависит от объема свободного пространства в операционном поле, где орудует хирург. Иглы бывают изогнутые и прямые.

Изогнутые иглы на практике используются гораздо чаще. Ими можно легко маневрировать в пределах небольшого пространства и захватывать достаточные объемы тканей благодаря ловкости рук хирурга и ротации его запястья.

Изогнутые иглы классифицируют по длине окружности:

• ¼ окружности
• ⅜ 
• ½ 
• ⅝ 

Чем рана уже и глубже, тем бОльшую длину окружности должна составлять игла. Так, для глубоких ран подойдет игла с большим изгибом: ½ или ⅝ окружности. А если шов проходит поверхностно, например, при сшивании кожи или апоневроза, выбираем иглу с кривизной ⅜ окружности. 

Прямые иглы можно держать с помощью иглодержателя или в руке хирурга. Они способны создавать очень аккуратные и красивые кожные швы, но работать прямой иглой глубоко в полостях тела небезопасно.

Наконечник иглы играет роль в том, какую ткань необходимо зашить. По этому принципу иглы разделяют на тупые и острые:

• Острые имеют заостренный наконечник, который прокалывает ткань, проходя сквозь нее. К слову, большинство используемых в хирургии игл именно такие.
• У тупых игл кончик закруглен, поэтому во время прохождения через ткани происходит их расширение и раздвигание, но не прокол. Тупые иглы безопаснее для хирурга потому что не способны продырявить перчатки, а еще ими лучше шить брюшную стенку, чтобы случайно не проткнуть кишку. Для прокола тупой иглой понадобится приложить чуть больше усилий, так что anyway работать ими придется осторожно и очень четко.

Еще иглы классифицируют по геометрии их острия:

• Режущие иглы с треугольным корпусом. Подходят для прохождения через плотные ткани вроде толстой кожи, фасций и грудины.
• Обратные режущие иглы (в поперечном сечении имеют форму перевернутого треугольника). Используются для прошивания более тонкой кожи, сухожилий, связок, слизистой оболочки полости рта и глаз.
• Боковые режущие иглы (шпатели) имеют трапециевидную форму с режущей кромкой с обеих сторон, что позволяет им безопасно прокладывать путь в тонких слоях тканей. В почете у офтальмохирургов.
• Иглы с круглым корпусом (в поперечном сечении — круг) или “колющие”. Имеют гладкое, постепенно сужающееся острие, которое расширяет ткани, не повреждая их. Наконечник таких игл может быть как тупым, так и острым. Тупые иглы с круглым корпусом идеально подходят для наложения швов на рыхлые ткани типа поврежденной печени или селезенки. Конусообразные иглы подходят для наложения швов на кишечник, желчные протоки, кровеносные сосуды и миокард. А круглые иглы с заостренным концом ценятся в сердечно-сосудистой хирургии благодаря нежному воздействию на грубую кальцинированную атеросклеротическую ткань.

Вместо заключения

Мир шовника — разнообразен и безграничен. И это мы еще далеко не обо всем рассказали! Прогресс не стоит на месте, поэтому сомнений нет — самое интересное еще впереди.

Как бы то ни было, главный секрет красивых и состоятельных швов — в мастерстве хирурга. Поэтому отрабатывайте базовые навыки и никогда не переставайте учиться, дорогие друзья!
Всем успехов и состоятельности швов.