Асептика: что такое чистота по-настоящему
Если переводить с латыни дословно, то асептика (а — без, septicus — гниение) — это безгнилостный метод работы. В попытках подобрать менее мерзкое определение мы бы сказали, что асептика — комплекс мер, главная цель которых — предупреждение попадания инфекции в рану.
Из этого следует, что для хирургической бригады важнее всего — не отрезать какую-нибудь вредоносную часть тела, наложив при этом аккуратный шовчик (хотя и это тоже!), а сделать так, чтобы инфекция не попала в бренное тело пациента до, во время или сразу после операции. И в основе формулы успеха любого оперативного вмешательства будет то, что рана осталась чистой, а пациент — живым. Чтобы все работало, как надо, умные люди разработали целую систему организационных моментов, о которых мы сегодня и поговорим.
Но перед этим проясним: асептика и антисептика — не одно и то же. В дивном хирургическеском мире они не существуют друг без друга, но все же они разные. Запомни главное отличие и больше не путайся: асептика предупреждает попадание микробов в рану, а антисептика их уничтожает. Это как с профилактикой и лечением: чтобы не мучаться от осложнений, сделай все возможное, чтобы болезнь и не возникла вовсе. Асептика как раз об этом.
О дивный грязный мир
Основной принцип асептики — условно поделить мир на чистый и грязный.
Не секрет, что окружающий мир и наш мир внутренний — не стерильны, чего уж говорить о госпитальной микрофлоре. В стенах любого многопрофильного стационара обитает огромное биоразнообразие бактерий и респираторных вирусов. Разумеется, большинство из них — представители нормальной микрофлоры, но патогены тоже витают в воздухе. Поэтому, несмотря на благие намерения любого хирургического вмешательства: будь то восстановление носовой перегородки для улучшения носового дыхания или удаление воспаленного аппендикса, если не соблюдать меры инфекционной безопасности, ничем хорошим это не кончится.
Чтобы избежать потенциального инфицирования, нужно максимально изолировать место хирургического вмешательства от НЕстерильного внешнего мира. И как нам добиться идеальной чистоты?
Первый принцип асептики — все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно.
То есть, мы создаем стерильные условия в операционной, должным образом стерилизуем хирургические инструменты и следим за гигиеной рук мед.персонала. Это база, а подробности — дальше.
Операционная
Считается, что операционная — одно из самых чистых мест в стационаре, его “святая святых”. Но насколько это соответствует реальности?
Исследования показывают, что как бы мы ни старались, добиться вот прям идеальной чистоты все равно невозможно. Так, в одной работе в течение 18 месяцев исследовались образцы воздуха операционных во время 70 отдельных сосудистых хирургических вмешательств. Образцы для посева брали из нескольких точек на расстоянии от 0,5 до 4 метров от операционной раны. Потом с помощью новомодных методов1 исследователи определяли клональность выделенных бактерий. И оказалось, что в 86% проб воздуха были обнаружены коагулазонегативные стафилококки2, из них 51% — в непосредственной близости (50 см) от операционной раны. В 64% проб воздуха нашли золотистый стафилококк, 39% из которого витало прямо около разреза (снова в 50 см от раны). У 11 членов хирургической бригады параллельно были взяты мазки из передних отделов носа, и у 8 из них был выявлен S.epidermidis, а у двух других — штаммы S. aureus. И несмотря на то, что все члены бригады были в хирургических масках, оказалось, что основным источником микробного загрязнения воздуха операционной все-таки были их выделения из носоглотки. Особенно тех, кто в день операции пришел с симптомами простуды (першением в горле и/или насморком).
Разумеется, это не означает, что носить маски и соблюдать меры асептики — бесполезное занятие. Скорее наоборот — доказывает важность делать все очень четко и скрупулезно, чтобы максимально снизить риски. Еще в условиях операционной в этом нам помогает принцип зональности.
Типичный оперблок условно разделен на четыре зоны стерильности3:
- Зону абсолютной стерильности — собственно операционную.
- Зону относительной стерильности. В нее входят: предоперационная, стерилизационная, моечная и комната, где вводят в наркоз.
- Зону ограниченного режима — помещения для хранения препаратов крови, перевязочного материала, лечебно-диагностической аппаратуры, комнаты для хирургов и операционных сестер.
- Зону общего больничного режима — например, кабинет заведующего, старшей медицинской сестры и помещения для грязного белья и отходов.
Еще операционные делятся на плановые и экстренные, чистые и гнойные. Характер и тип оперативного вмешательства обязательно учитывается при составлении расписания: сначала стараются выполнять плановые, менее инфицированные операции, постепенно переходя к более “грязным” делишкам.
В операционной должен царить разумный минимализм: никакой лишней мебели и техники, минимум разговоров и перемещений во избежания создания турбулентных потоков воздуха. Подсчитано, что в покое взрослый человек выделяет в воздух порядка 10-100 тысяч микробных тел, а при разговоре — до 1 миллиона. Студентов в операционных не любят по той же причине: количество микробов в 1 м3 воздуха во время посещения группы из 5-6 человек возрастает в 20, а то и 30 раз — вот и раскрыта причина хейта операционных медсестер.
Как провести операцию и никого не заразить
Печальная статистика ВОЗ гласит: в странах с уровнем дохода на уровне низкого или среднего, порядка 11% пациентов, перенесших операцию, инфицируются в процессе её проведения. В Африке до 20% женщин заражаются во время кесарева сечения, что ставит под угрозу не только их собственное здоровье, но и возможность ухаживать за своими детьми.
Но не нужно думать, что инфекции в местах хирургических вмешательств — проблема только бедных стран. Даже в солнечной Омерике по этой причине пациенты проводят в больнице более 400 тысяч дополнительных дней, а государство тратит около 900 миллионов экстра-долларов в год.
И прежде, чем говорить о мерах профилактики, вспомним, какие есть пути распространения инфекции.
Если инфекция попадает в рану из внешней среды, ее называют экзогенной. В этом случае источниками заражения могут быть: воздух с частицами пыли, на которых оседают микробы, раневое отделяемое из гнойных ран и всякие бытовые загрязнения.
У экзогенной инфекции три основных пути передачи:
- воздушно-капельный: когда инфекция попадает в рану из воздуха, в который кто-то чихнул, сморкнулся или забрызгал слюной;
- контактный: когда инфекция попадает в рану из нестерильных предметов и хирургических инструментов, соприкасающихся с ней;
- имплантационный: когда источником инфекции стали материалы, которые намеренно запихнули в рану во время операции. Например, дренажи, катетеры, шовный материал или какие-нибудь протезы.
Еще бывает так, что инфекция проникает в рану из организма самого больного, и тогда она называется эндогенной. Основные ее источники — кожа, внутренние органы и патологические очаги. Например, у пациента был какой-то нелеченный хронический очаг инфекции — тот же кариес. Перед операцией он недостаточно хорошо пообследовался или тупо купил у стоматолога справку, где получил заветное заключение: “Здоров!”, так и очутился на операционном столе. Но он забыл (или вполне вероятно, что не знал), что любая операция — большой стресс для организма, на фоне которого никак ранее себя не проявляющие бактерии из хронического очага могут начать внезапно активизироваться. И вуаля — пациент пробуждается от наркоза с лихорадкой и высоченным СРБ. Страшный сон любого хирурга, не иначе.
Пути передачи эндогенной инфекции включают:
- гематогенный: то есть, с током крови
- лимфогенный: когда инфекция попадает в зону операции по лимфатическим капиллярам
- и контактный: когда инфекция проникает в рану непосредственно из окружающих ее органов и тканей.
С путями передачи вроде разобрались, теперь можно и о профилактике поговорить.
Как бороться с инфекцией в воздухе
Носить маски!
Маски нужны для того, чтобы уменьшить количество выделяемых при дыхании капелек жидкости из полости носа и рта во внешнюю среду. Хирургические маски бывают разной толщины и отличаются по уровню защиты: чем толще маска, тем она эффективнее. Но в многослойных масках хирургу тяжело дышать, поэтому каждый раз приходится выбирать что-то среднее.
При правильном ношении хирургическая маска способна защищать как самого хирурга, так и окружающих от потенциального инфицирования. И хотя маска может эффективно блокировать брызги и капли крупного размера, ввиду своей неидеальной конструкции и не всегда плотного прилегания, она не может блокировать очень мелкие частицы в воздухе, которые могут передаваться при кашле, чихании или просто во время операции. Поэтому одна маска хорошо, а две — еще лучше!
Помним, что маски не предназначены для использования более одного раза. Если в ходе операции маска загрязняется или повреждается, ее следует заменить на новую.
Использовать бактерицидные лампы
Это специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определенной длиной волны. Бактерицидный эффект реализуется благодаря тому, что ультрафиолетовое излучение разрушает ДНК бактерий и вирусов. Таким образом лампы способны убивать микроорганизмы или делать их менее активными.
Бактерицидные лампы бывают открытого и закрытого типа. В операционных и перевязочных используются открытые бактерицидные лампы. Одна такая лампа в течение 2 часов способна стерилизовать до 30 м2 воздуха и уничтожить микробы на открытых поверхностях. Поскольку ультрафиолетовые лучи способны вызывать ожог кожи и слизистых, лампы работают в режиме кварцевания. То есть, их нужно включать в помещении, где в это время нет никого из персонала или пациентов.
Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами, а при использовании кондиционеров с бактериальными фильтрами эффективность можно повысить до 80%. В операционных к вентиляции особые требования: она должна быть приточной, когда приток воздуха преобладает над вытяжкой. Другое дело обстоит с отделениями инфекционного профиля — там вытяжка должна преобладать над притоком. Никакой магии, это требования СанПина, детка!
Соблюдать гигиену! Всем.
При поступлении в стационар все больные проходят через приемное отделение, которое выполняет функции санпропускника. Чтобы пройти фейс-контроль пациент должен быть чист, опрятен и не иметь вшей (по возможности). Затем на отделении мед.персонал будет следить за тем, чтобы пациенты соблюдали правила личной гигиены. А если они не могут сами, то санитарочки и медсестры им в этом помогут.
Требования к персоналу хирургического отделения те же: не приходить на работу с симптомами простуды, работать в перчатках, соблюдать гигиену рук и раз в 3 месяца сдавать посев на носительство стафилококка в носоглотке. Плюсанул? Посиди-ка дома, дружок!
Профилактика контактной инфекции
Это стерилизация — база асептики! Под стерилизацией подразумевается полное уничтожение всех, даже высокоустойчивых микробов и их спор с помощью физических или химических методов.
Мы не будем сейчас душнить про автоклавирование, сухожаровую стерилизацию, лучевую, газовую и стерилизацию растворами антисептиков. Это вы и без нас в скучных учебниках по Общей хирургии прочитаете. Просто помните, что она есть, и это важно!
Профилактика имплантационной инфекции
Основное отличие имплантационной инфекции от контактной — ее 100% контагиозность. То есть, если в случае последней есть шанс, что “пронесет”, то НЕидеально чистый имплантируемый в тело человека материал стопудово вызовет развитие инфекционного процесса.
Источником имплантационной инфекции обычно становятся дренажи, шовный материал, протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и всевозможные металлоконструкции. Поэтому напомним еще раз: все предметы, используемые в стерильном операционном поле должны быть стерильны! Стерильность заводской упаковки определяется событием, а не временем. Это означает, что если упаковка была повреждена — она уже считается грязной и не может быть использована.
Сомневаешься в стерильности инструмента? Значит, он не стерилен.
Как правильно мыть хирурга и операционную и зачем это делать?
Так уж вышло, что гигиена рук – самый простой и эффективный способ профилактики внутрибольничных инфекций, нравится вам оно или нет. Проблема в том, что немногие хирурги пользуются им должным образом. Сейчас расскажем, как надо.
Кожу наших рук населяют два клана микробов: те, что имеют прописку (читай: живут на ней всегда), их зовут резидентная флора и те, что приходят погостить и напакостить — это транзиторная флора, они же — загрязняющие вещества. Большинство внутрибольничных инфекций вызывает как раз транзиторная флора, которую легко можно обезвредить, правильно обработав руки.
Термин “гигиена рук” подразумевает четкий порядок действий, направленных на снижение колонизации кожи транзиторной флорой. Руки можно просто помыть, а можно дезинфицировать. Мытье рук подразумевает обработку рук только с помощью воды или любого немедицинского моющего средства, например, мыла. Его основная цель— удалить грязь и транзиторную флору. Гигиеническая обработка рук — это тоже самое, только в этом случае в моющее средство добавлен антисептик. А вот дезинфекция рук подразумевает использование антисептического раствора для мытья рук, будь то лечебное мыло или спирт.
Отдельная тема — хирургическая обработка рук. Перед тем, как приступать к ней необходимо:
- снять все украшения, в том числе кольца, часы и браслеты
- убедиться, что на ногтях нет лака, они подстрижены и аккуратны. Доказано, что искусственные ногти остаются сильно колонизированны бактериями даже после хирургической чистки.
Обработка рук хирурга проводится в два этапа: первым делом врач моет руки мылом и водой, скрупулезно обрабатывая каждый пальчик, межпальцевые промежутки и подногтевые пластины от кистей и до предплечий. Затем высушивает их стерильной салфеткой или бумажным полотенцем и ждет. Второй этап — обработка антисептиком. Выполняется по тому же принципу: от кистей до локтей, и никак иначе!
//Руководство по мытью рук, адаптированное с плаката ВОЗ “Как мыть руки”
Чекасаемо стерильных хирургических халатов — они надеваются поверх халатов операционной бригады. Это помогает поддерживать стерильность операционного поля и снижает риск распространения микробов как среди пациентов, так и персонала. В операционной традиционно используются два типа халатов: одноразовые и многоразовые. Это логично, но мы пропишем отдельно: материал любых халатов должен быть непроницаемым для жидкостей и микробов.
После того, как руки оказались просунуты в халат, самое время надеть стерильные перчатки. Как это сделать по-красоте — объясняем наглядно.
1. Берем чистой рукой стерильный халат так, чтобы он не задевал другие предметы.
2. Ловким движением расправляем его
3, 4. Одеваем, просовывая руки в рукава и держим их внутри.
5. Просим ассистента натянуть халат на плечи и завязать его сзади.
6. Берем правую перчатку и кладем ее ладонью вниз, пальцами к себе.
7. Хватаемся за нижнюю часть манжеты большим и указательным пальцем, все еще оставаясь внутри рукава.
8. Левой рукой беремся за левую часть манжеты и безбожно натягиваем ее!
9. Готово, вы по-прежнему стерильны и великолепны
Удаление волос с предполагаемого места хирургического разреза по доброй традиции было, есть и будет частью рутинной подготовки к операции. Вот только современные руководящие принципы так делать не советуют, поскольку говорят о том, что сухое бритье накануне вмешательства способно увеличивать риски заражения из-за микроскопических травм кожи, которые неизбежно остаются на теле пациента. Пам-пам! И что же тогда делать? В качестве разумной альтернативы предлагается не удалять волосы бритвой, а аккуратненько подстричь их ножницами.
А теперь пару слов о клининге операционной
Каждое утро перед началом рабочего дня санитарочка под надзором операционной сестры проводит уборку: протирает пыль, готовит стерильный стол и необходимый инструментарий.
Текущая уборка предполагает поддержание перманентной чистоты: выбросить использованный перевязочный материал или белье из тазов, поместить отрезанные органы в специальные растворы и отправить их на гистологическое исследование (если нужно) или в утиль (если нет), протереть столы и пол, запятнанные кровью или любыми другими биологическими жидкостями.
После каждой операции снова проводится уборка. Санитарочка выносит мусор, протирает операционный стол раствором антисептика, готовит инструменты и стерильный столик для следующего хирургического вмешательства. Моет пол и протирает горизонтальные поверхности (по необходимости).
В конце рабочего дня неизбежно придется помыть все сначала: пол, поверхности, вынести из тазов использованное белье, перевязочный материал и включить бактерицидную лампу. И это еще не все! Раз в неделю операционный зал моют с антисептиками и называют это генеральной уборкой. Чтобы было чисто, придется обработать все поверхности: пол, стены, потолки и даже лампы. То, что можно передвинуть из оборудования, передвигают в соседнее помещение и обрабатывают там, стационарные поверхности — на месте. После уборки придется все вернуть, как было.
Как профилактировать эндогенную инфекцию?
О внешнем мире мы поговорили, а что будем делать с внутренним?
Перед любым плановым хирургическим вмешательством врачи заставляют пациентов сдавать “клинический минимум”. Считается, что клинический анализ крови, общий анализ мочи, самое необходимое из биохимии, флюшка, ЭКГшка, анализ крови на RW (сифилис) и форма-50 (антитела к ВИЧ) и контрольный осмотр у стоматолога, а для дам — еще и заключение гинеколога помогут выявить хронический очаг инфекции и отвадить от операции тех, кому она временно противопоказана. Вот только у этой практики с недавнего времени появились и противники: авторы одного обзора подсчитали, в каком проценте случаев ненормальный результат исследования из типичного стартерпака предоперационного обследования влиял на дальнейшую тактику: получилось не больше 3-4%. Как-то маловато. На основании этого авторы сделали вывод: здорово было бы назначать необходимый минимум обследования, который требуется конкретному пациенту, а не выполнять тонну ненужной работы, потому что “так повелось”. Разумное распределение бюджетных средств помогло бы немного сэкономить, а нашу помощь сделать чуточку эффективнее и лучше. Вот только насколько это возможно для внедрения в жизнь? Вопрос скорее риторический.
А для тех, кто оказывается на операционном столе не по своей воле, есть антибиотикопрофилактика. Да и в случае некоторых плановых операций тоже. Так, в руководстве со славным названием NICE перечислены ситуации, когда антибиотикопрофилактика оправдана:
- перед “чистой” операцией с установкой протеза или импланта
- перед “чистой” операцией, которая потенциально сопровождается загрязнением
- перед контаминированной операцией.
Если перечислять локализации, то это: большинство ортопедических вмешательств, открытые или лапароскопические операции на органах ЖКТ, урология, гинекология и большинство сосудистых процедур.
Притом, с целью профилактики антибиотики необходимо вводить по вене за 60 минут ДО первого разреза. Нет никаких доказательств того, что послеоперационная антибиотикопрофилактика каким-то образом помогает предотвратить развитие инфекции в месте хирургического вмешательства. Фактически это может даже навредить, поскольку создает все условия для развития антибиотикорезистентности. Запоминаем: ПОСЛЕ операции использовать антибиотики можно для лечения инфекционных осложнений, а для профилактики — нужно ДО.
Вместо заключения
Каждый член хирургической бригады несет ответственность за соблюдение правил асептики, и от того, насколько скрупулезно он или она их соблюдает, зависит успешный исход операции, а главное — здоровье наших пациентов.
Так что, моем ручки с антибактериальным мылом и держим в голове правила инфекционной безопасности. Соблюдаем их в операционной, чтобы не облажаться и дома, чтобы поменьше болеть.
