Дисморфофобия

Длиннотекст о том, что хирургия — это не только идеально ровные линии, шрамы и кровавые скальпели, но и немножко психология. О принятии собственного тела, сложном выборе и других тонких материях из мира около пластической хирургии.

И тема его — дисморфофобия.

Желание поменять или улучшить свою внешность совершенно нормально — мы наблюдаем его ежедневно, когда миллиарды женщин по всему миру наносят на лицо косметику: чтобы сделать тон кожи более ровным, скрыть прыщики, рубчики, покраснения и прочие несовершенства. Мужчины и женщины ходят в тренажерный зал, записываются в салон на стрижки, ноготочки и (иногда) посещают косметолога. Короче говоря, делают все, чтобы быть подтянутыми, ухоженными и привлекательными. 

И даже изменить в себе что-то навсегда сегодня — не проблема: кто-то делает пирсинг, украшает тело татуировками, а кто-то решается на пластическую операцию, чтобы исправить искривленную носовую перегородку или восстановить форму груди после родов и грудного вскармливания. И это тоже окей!

Тем не менее в редких случаях стойкое желание изменить свою внешность может быть признаком заболевания. Как и всегда в случае психических расстройств, здесь имеет значение то, насколько неудовлетворенность образом своего тела мешает остальной жизни. К примеру, если вы просто пользуетесь косметикой, то вы ведь не проводите большую часть времени за её выбором, игнорируя другие аспекты жизни? А вот если человек думает, что его нос не просто кривой, но и является причиной всех без исключения проблем в жизни, и думает он только о том, как бы исправить это, то похоже вот она — дисморфофобия.

Спектр проявлений дисморфофобии довольно широк, но в основе их — зацикленность на незначительных или даже несуществующих дефектах внешнего вида. Люди с дисморфологическим расстройством воспринимают одну или сразу несколько областей своего тела настолько непривлекательными и отталкивающими, что чувствуют себя настоящими уродами, монстрами и изгоями общества. Такая чрезмерная озабоченность внешностью вызывает у человека серьезный психологический дистресс и не дает нормально взаимодействовать с внешним миром: ему/ей постоянно кажется, что окружающие обращают внимание на эти недостатки, насмехаются и отвергают его/её из-за внешнего вида. Разумеется, с реальностью ничего общего это не имеет. Все потому что дисморфофобия — не блажь, а настоящее психическое расстройство. Со своими диагностическими критериями и клиническими проявлениями, все по-взрослому.

Казалось бы, пластическая хирургия должна стать идеальным инструментом решения этого заболевания: есть идея о наличии недостатка, его физически исправили и, вуаля, страдания прошли. Готово, все великолепны! Но увы, это работает ровно наоборот. Люди с дисморфофобией — самый недовольный пул пациентов пластических хирургов, потому что сколько бы недостаток не исправлялся, результат не будет считаться идеальным, и человек продолжит по этому поводу страдать, желая новых изменений. И так по кругу, до бесконечности.

Давайте попробуем разобраться, откуда берется дисморфофобия, как отличить нормальное желание меняться от патологического, и есть ли лечение от подобного рода проблем. Приятного путешествия в мир психиатрии!

Занимательная статистика

Общая распространенность дисморфофобии в популяции — порядка 2-3%. Много это или мало — судите сами, но в кабинетах пластических хирургов такие пациенты встречаются гораздо чаще. Так, по данным одного систематического обзора, распространенность дисморфофобического расстройства тела: 

• среди взрослых составляет 1,9% населения
• среди подростков — 2,2%
• у взрослых и подростков, находящихся на лечении в психиатрических стационарах — 7,4%
• в общей косметической хирургии — 13,2%
• среди пациентов пластических хирургов, выполняющих ринопластику — 20,1%
• в ортогнатической хирургии (это там, где занимаются исправлением прикуса) — 11,2%
• среди дерматологических амбулаторных пациентов картина схожая — 11,3%.

Дисморфофобией чаще страдают молодые люди. Причем, женщины испытывают проблемы с искаженным образом тела чаще мужчин (примерное соотношение 1:0,3-0,9).

В поисках причин

Точно неизвестно, что именно становится причиной развития дисморфофобии. Судя по всему, определенные факторы повышают риск развития или становятся спусковым крючком расстройства, в том числе:

• генетика: наличие кровных родственников со схожим заболеванием или обсессивно-компульсивным расстройством в анамнезе
• негативный жизненный опыт, включая буллинг в школе или жестокое обращение дома в детском возрасте
• определенные черты личности, такие как перфекционизм
• давление общества и навязанные “стандарты красоты”
• наличие другого психического расстройства: например, тревоги или депрессии.

Если совсем вдаваться в науку, исследования функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили предположить, что у людей с дисморфофобией есть проблемы с целостным восприятием. Так, при нейровизуализации пациентов с дисморфофобией при рассмотрении ими лиц и объектов и сравнении с контрольной группой, выяснилось, что мозг людей из первой группы концентрировался на мелких деталях, затрудняя видение “общей картины”. У этих пациентов наблюдалась гиперактивация височной доли, отвечающая за детальную обработку изображений и аномально сниженная нейронная активность зрительной коры. Поэтому мелкие особенности казались им ненормальными и диспроцорциональными, что вызывало ощущение ущербности и непривлекательности. Кроме того, чем выше была активность “детализации”, тем тяжелее проявлялись симптомы расстройства.

Как проявляется дисморфофобия?

“Вчера я не пошла в универ и осталась дома. Я встала рано утром, как обычно, позавтракала, сходила в душ, начала собираться, но не смогла. Я стояла у зеркала и консилером пыталась замазать свои огромные синяки под глазами, мешки вокруг глаз и покрасневшие веки. Мое лицо выглядело опухшим, а кожа дряблой и ужасной. Я смотрела на свое отражение и чувствовала себя совершенно никчемной и больной. Это было невыносимо, и я рухнула в слезах. Мама очень злилась на меня и говорила, что я все выдумываю. Мол, со мной все в порядке, а я собственноручно разрушаю себе жизнь. Но я не хочу быть такой, я другая. Чувствую себя в ловушке и точно не найду в себе сил сегодня выбраться из дома. Что обо мне подумают друзья, если увидят перед собой такую уродину?”

 — эта личная история четко иллюстрирует, каким тяжелым может быть расстройство. 

Дисморфофобия способна сформировать у человека избегающее поведение, кульминацией которого становится крайняя социальная изоляция. Некоторые прибегают к многочисленным пластическим операциям, и, как вы уже поняли, все равно не достигают желаемого. Чаще всего такие люди страдают от депрессии и иногда приходят к суицидальным мыслям. 

 Характерными клиническими проявлениями дисморфофобии являются:

• Чрезмерная озабоченность внешним видом и отдельными “несовершенными” частями тела. Чаще всего людям не нравится их кожа, волосы, нос (размер или форма), живот, грудь и глаза. Кроме того, такие пациенты обращают особое внимание на симметрию: неровные ноздри, отличающееся положение глаз и все такое.
• Бредовые мысли и убеждения касательно внешности
• Тревожные и депрессивные симптомы, эпизоды панических атак
• Низкая самооценка
• Перманентное чувство стыда
• Социальная и семейная замкнутость, узкий круг общения или полная изоляция
• Низкая работоспособность, причиной которой становятся постоянные мысли о собственной внешности
• Формирование различных видов зависимости (алкоголь, курение, наркотики) как способ самопомощи

А еще таким людям свойственно компульсивное поведение — некие ритуалы, которые регулярно подкрепляют озабоченность внешним видом и сами по себе становятся проблемой. 

Твердое убеждение в собственной несовершенности вызывает эмоциональный стресс, и в попытке его преодолеть человек прибегает к повторяющимся действиям в попытке это исправить, спрятать или наоборот рассмотреть. Такое поведение отнимает еще больше сил и времени, не доставляет удовольствия и трудно контролируется человеком. Чаще всего оно усиливает, а не уменьшает тревогу и переживания по поводу внешнего вида. Бездушная статистика гласит:

• Порядка 90% людей с дисморфофобией всячески пытаются скрыть свои “нелюбимые” участки тела: с помощью закрытой одежды, шляпы, солнцезащитных очков или броского макияжа. 
• Те же 90% склонны сравнивать те черты, что им в себе не нравятся с чертами других людей в их окружении или медиапространстве. Такое поведение со временем становится настолько разрушительным, что мешает поддерживать общение и социальные связи с другими людьми. 
• Подавляющее большинство пациентов постоянно разглядывают свои “дефекты” в зеркалах и любых отражающих поверхностях. Иногда это может продолжаться часами.
• Больше половины пациентов чрезмерно ухаживают за собой: в течение дня они многократно поправляют или расчесывают волосы, постоянно обновляют макияж или выдергивают “лишние” волоски на теле.
• Примерно половина пациентов ищут поддержки и комментариев по поводу внешнего вида от окружающих, правда зачастую этим комментариям не верят. Особенно если слышат что-то в духе: “Да не парься, все с тобой нормально!”.
• Кто-то меняет одежду по 3-4 раза в сутки, кто-то постоянно ковыряет кожу, пытаясь улучшить ее внешний вид или скупает всевозможные уходовые средства.

Среди мужчин часто встречается мышечная дисморфия, когда им ошибочно кажется, что их тело недостаточно накаченное. Зачастую они прибегают к чрезмерным тренировкам, строгим диетам и курсам анаболических стероидов. Ничем хорошим, как вы понимаете, это не заканчивается.

Большинство пациентов с дисмморфологическим расстройством тела — частые клиенты косметологов и пластических хирургов. Исследования показывают, что симптомы расстройства после проведенных процедур не то, что не улучшаются, а только усугубляются. 

• Так, в одном ретроспективном исследовании 419 пациентов с дисморфофобией, получивших какую-либо косметологическую процедуру в 91% случаев отметили, что улучшения не произошло, 5% заметили ухудшение, и только 4% были удовлетворены результатом. 
• В другое проспективное исследование были включены пациенты после ринопластики с последующим наблюдением за ними в течение 5 лет. Выяснилось, что качество жизни пациентов с положительным результатом после скрининга на дисморфофобию после операции никак не улучшилось, а психологическое — лишь усугубилось. Среди пациентов, у кого дисморфофобия выявлена не было, в ходе наблюдения отмечалось улучшение качества жизни. 

Отсюда напрашивается вывод: операция поможет устранить какой-то изъян, способна подарить уверенность в себе, которой некоторым очень не хватает, но решить все ваши жизненные проблемы она точно не в силах. Потому что дисморфофобия — это не про ваше тело, а про искаженное его восприятие. 

Несмотря на осведомленность эстетических хирургов о проблеме, они не всегда способны ее идентифицировать и отказать пациенту в хирургическом вмешательстве. Например, в одном исследовании 265 эстетических хирургов, членов Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS), приняли участие в электронном опросе. Респонденты указали, что, по их мнению, около 2% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, страдают дисморфофобией (что, в общем-то согласуется с данными общепопуляционных исследований). 84% хирургов указали, что они отказали этим людям в операции. А те, кто все-таки согласился на хирургическое вмешательство, в 82% случаев отмечали плохой послеоперационный исход. Однако только 30% респондентов указали дисморфофобическое расстройство как противопоказание к пластической хирургии. Так кто же прав?

Когда хирург имеет полное право отказать в операции и почему он это делает?

Чтобы убедиться в том, что операция пойдет вам на пользу, а не навредит, врач задаст вам несколько личных вопросов. Старайтесь отвечать на них максимально честно и открыто, ведь вы делаете это в первую очередь для себя. Возможно, пластический хирург — первый, кто сумеет вовремя диагностировать расстройство восприятия тела и направит на лечение, избежав ненужной, а зачастую и дополнительно травмирующей психику операции.

Вопросы будут звучать примерно так:

• Насколько сильно вас тревожит то, как выглядите? Хотелось бы вам поменьше думать о своей внешности?
• Что конкретно вас не устраивает в собственной внешности?
• Сколько часов в день у вас занимают мысли о внешнем виде? (Если ответ — больше часа, это тревожный звоночек)
• Как ваша внешность влияет на вашу жизнь?
• Чувствуете ли вы, что ваша жизнь, в том числе рабочие и личные отношения крутятся вокруг идеи о вашем внешнем виде?

Если ваш лечащий врач или вы сами, читая этот текст, чувствуете, что это про вас — откажитесь от идеи оперироваться. Потому что лечением дисморфофобии должен заниматься врач-психиатр, а не пластический хирург или косметолог.

Подходы в лечении дисморфофобии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), специально разработанная для лечения дисморфофобии — метод выбора. А еще антидепрессанты, особенно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Чаще всего для этих целей используются: флуоксетин, сертралин или эсциталопрам.

Исследования показывают, что и тот, и другой подход одинаковы эффективны, а в тяжелых случаях они успешно применяются в составе комбинированной терапии.

С помощью КПТ пациенты учатся принимать себя и свое тело, принимать осознанные решения относительно пластической операции, а зачастую и вовсе отказаться от нее.

Да, модная осознанность затесалась даже тут. 

Как никто не может против вашей воли заставить сделать операцию, так и состояние психики не должно быть мотиватором изменений. Всем ментального здоровья и взвешенных решений!